Die Pflegeversicherung

Pflegereform Beratung Pflegedienst Walter Nümbrecht

Allgemeine Informationen zur Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung wurde im Jahre 1994 beschlossen und es wurde gesetzlich festgelegt, dass jeder dort pflegeversichert wird, wo auch sein Krankenversicherungsschutz besteht.

Das gilt sowohl für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen als auch für die bei einem Versicherungsunternehmen privat Krankenversicherten. Die Pflegeversicherung ist an die Krankenversicherung gebunden. Ist man nicht – weder gesetzlich noch privat – krankenversichert, so ist man auch nicht pflegeversichert.

Seit dem 01.01.1995 gibt es die Leistungen für die Pflege im häuslichen Bereich, seit 01.07.1996, nach Einführung der zweiten Stufe der Gesundheitsreform, auch Leistungen für die Pflege in Heimen. Der Gesetzestext zur Pflegeversicherung ist im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) zu finden.

Am 01.01.2017 ist das neue Pflegestärkungsgesetz (PSG II) in Kraft getreten. Anhand dieser Neuregelung sind die bisherigen drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt worden. Hintergedanke ist eine Berücksichtigung der Personen, die unter Demenz oder anderen psychischen Erkrankungen leiden, da diese in dem bisherigen System kaum Erwähnung finden.

Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Pflegeleistungen dienen in erster Linie dazu, die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn zu unterstützen, damit Pflegebedürftige möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

Die Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungen sind die Erfüllung der Vorversicherungszeit, die Pflegebedürftigkeit, die Einordnung in eine der fünf Pflegegrade sowie die Antragstellung.

Die Pflegekassen prüfen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dazu besucht der Medizinische Dienst den Versicherten.

Auf Wunsch unterstützen wir Sie bei der Begutachtung.

Was sind Pflegegrade?

Pflegegrade sind 5 Einstufungskategorien (Pflegegrad 1-5) für pflegebedürftige Menschen, anhand derer die Pflegekassen entsprechende Pflegegelder bezahlen. Vor 2017 gab es für diese Einstufung 3 bzw. 4 Pflegestufen (Pflegestufe 0-3). Seit Januar 2017 gelten die neuen Pflegegrade. Die Abstufungen der Pflegebedürftigkeit wurden im Pflegestärkungsgesetz 2 (PSGII) neu vorgenommen, um Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz gerecht zu werden: Diese bekommen 2017 den jeweils höheren Pflegegrad zugesprochen. Die Umstellung erfolgt durch eine formale Übertragung der Pflegestufen in das neue Modell.

Mit dem neuen Pflegestärkungsgesetz 3 soll das PSG 2 verstärkt auf kommunaler Ebene implementiert werden.

Monatliche Leistungen bei ambulanter Pflege

Pflegegrad PG1 PG2 PG3 PG4 PG5
Geldleistung ambulant 316 € 545 € 728 € 901 €
Sachleistung ambulant 689 € 1.298 € 1.612 € 1.995 €

Pflegesachleistung

Es gibt zwei Arten von Pflegegeld: Die Sachleistung und die Geldleistung.

Ambulante Sachleistung

Diese Leistung erhält ein Pflegebedürftiger, wenn er zwar weiterhin zu Hause gepflegt wird, dies aber von einem professionellen Pflegedienst. Auch das Leben in Pflege-WGs fällt unter diese Kategorie. Man spricht dann auch von einer Pflegesachleistung. Dieses Geld soll dazu dienen, die Grundpflege, die Behandlungspflege und die Hauswirtschaft des Pflegebedürftigen durch einen Pflegedienst sicher zu stellen.

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegepersonen

Eine Alternative zur Pflegesachleistung ist das Pflegegeld. Wenn die Pflege in geeigneter Form sichergestellt werden kann, ist es möglich, anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld zu beantragen. Auch hier ist das Pflegegeld entsprechend dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt.

Kombination von Geld- und Sachleistungen

Der Versicherte erhält anteiliges Pflegegeld, wenn er Sachleistungen nur teilweise beansprucht. Dabei können Sachleistung und Geldleistung beliebig miteinander kombiniert werden. Die Aufteilung kann fest sein, wie zum Beispiel zu 50 % Pflegesachleistungen und zu 50 % Pflegegeld.Die Kombinationsleistung kann aber auch variabel an die Pflege angepasst werden (wechselnde Leistungsaufteilung).

Verhinderungs- bzw. Ersatzpflege

Benötigen pflegende Angehörige eine Auszeit, sei es z. B. durch Urlaub oder Krankheit, haben Sie die Möglichkeit eine “Ersatz-Pflegeperson” für einen festgelegten Zeitraum in Anspruch zu nehmen. Für diese Verhinderungspflege erstattet die Pflegekasse die entstandenen Kosten bis zu einem Betrag in Höhe von 1.612 €.

Kann häusliche Pflege nicht im ausreichenden Maß gewährleistet werden, ist im Rahmen der Pflegeversicherung die teilstationäre Pflege in einer Einrichtung der Tages- und Nachtpflege möglich. Daneben besteht für den im Haushalt erforderlichen Hilfebedarf Anspruch auf Pflegegeld oder auf die Pflegesachleistung (Hilfe durch einen Pflegedienst).
Zusätzlich besteht ein gesondertes Budget ausschließlich für die Tagespflege, welches jeweils 50 % der Pflegesachleistung beträgt.

Kurzzeitpflege

Im Rahmen der Pflegeversicherung ist die Unterbringung in eine Einrichtung der Kurzzeitpflege möglich. Die Kosten werden je nach Pflegegrad einmal pro Jahr für maximal vier Wochen bis zu einem Betrag in Höhe von 1.612 Euro übernommen.

Eine geringe Zuzahlung zu Unterkunft und Verpflegung müssen die Pflegebedürftigen selbst übernehmen.

Für die Verhinderungs- und die Kurzzeitpflege gilt ab dem 01.01.2015 die Regelung, das die Leistungen der Kurzzeitpflege mit den Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson kombiniert werden können. Möglich ist folgendes:

  • Kombination von Kurzzeitpflege mit Leistungen der Verhinderungspflege: Die Kurzzeitpflege kann um bis zu 100 % des Leistungsbetrages der Verhinderungspflege erhöht werden. In diesem Fall verlängert sich der Anspruch auf bis zu acht Wochen, der maximale Anspruch erhöht sich auf insgesamt 3.224 Euro (1.612 Euro + 1.612 Euro).
  • Kombination von Verhinderungspflege mit Leistungen der Kurzzeitpflege: Die Verhinderungspflege kann um 50 % des Leistungsbetrages der Kurzzeitpflege erhöht werden. In diesem Fall erhöht sich der maximale Anspruch auf insgesamt 2.418 Euro (1.612 Euro + 806 Euro).

Grundvoraussetzung ist allerdings, dass von der jeweils anderen Leistung noch entsprechende Leistungsbeträge zur Verfügung stehen. Die Flexibilisierung der Leistungen bewirkt keinen weitergehenden Anspruch auf hälftiges Pflegegeld.

Tages- und Nachtpflege

Kann häusliche Pflege nicht im ausreichenden Maß gewährleistet werden, ist im Rahmen der Pflegeversicherung die teilstationäre Pflege in einer Einrichtung der Tages- und Nachtpflege möglich. Daneben besteht für den im Haushalt erforderlichen Hilfebedarf Anspruch auf Pflegegeld oder auf die Pflegesachleistung (Hilfe durch einen Pflegedienst).
Zusätzlich besteht ein gesondertes Budget ausschließlich für die Tagespflege, welches jeweils 50 % der Pflegesachleistung beträgt.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Diese Leistung richtet sich nach §45b, SGB XI.

Was Sie zu dem Entlastungsbetrag wissen sollten

  • Ab 2017 kann jede pflegebedürftige Person mit einem anerkannten Pflegegrad von 1 bis 5 den Entlastungsbetrag in Anspruch nehmen.
  • Der Entlastungsbetrag von 125 Euro ist für jeden Pflegebedürftigen gleich hoch, unabhängig davon, in welchem Pflegegrad er eingestuft ist.
  • Der Entlastungsbetrag ist eine Sachleistung
  • Der Entlastungsbetrag muss beantragt werden und wird nicht pauschal bzw. automatisch an den Pflegebedürftigen ausbezahlt. Das bedeutet, dass der Entlastungsbetrag zweckgebunden ist (Kostenerstattungsanspruch).
  • Der Antrag muss NICHT VOR Inanspruchnahme der Leistungen gestellt werden. Es reicht, wenn der Antrag mit den Rechnungen eingereicht wird.
  • Die Abrechnung erfolgt nach tatsächlich erbrachten Leistungen.
  • Als Nachweis dienen die Abrechnungen/Quittungen/Belege.
  • Kosten, die den Entlastungsbetrag überschreiten, müssen selbst getragen werden.
  • Der Pflegedienst kann auch direkt mit der Pflegekasse abrechnen. Dazu muss eine Abtretungserklärung ausgefüllt werden. Vorteil: Sie müssen nicht mehr mit den Kosten in Vorleistung gehen.

Welche Leistungen können mit dem Entlastungsbetrag abgerechnet werden

Mit dem Entlastungsbetrag können

  • Leistungen für den ambulanten Pflegedienst im Bereich der Selbstversorgung für Personen in den Pflegegraden 2-5*
  • Leistungen für Pflegedienste im Bereich der Körperpflege für Personen mit dem Pflegegrad 1**
  • sowie Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI (niedrigschwellige Entlastungsleistungen)
  • teilstationäre Tagespflege oder Nachtpflege und
  • Kurzzeitpflege

abgerechnet werden.

*Nicht bezahlt werden können damit Leistungen des Pflegedienstes für die Körperpflege (An-und Auskleiden, große Toilette, kleine Toilette usw.), da dies über die Pflegesachleistungen finanziert wird.

**Personen mit einem Pflegegrad 1 erhalten keine Pflegesachleistungen. Deshalb können diese pflegebedürftigen Menschen den Entlastungsbetrag auch für Körperpflege – ausgeführt durch einen Pflegedienst – verwenden.

Wohnungsanpassung

Nach §40 SGB XI haben Menschen, die ambulant gepflegt werden, einen Anspruch auf finanzielle Hilfe beim Umbau ihrer Wohnung. Dabei wird max. 4.000 € pro Maßnahme von der Pflegeversicherung bezuschusst. Eine Maßnahme definiert sich durch eine Umbauphase. Wenn ein Mensch in einem gewissen Pflegegrad also seine Wohnung umbauen muss, um barrierefrei zu leben, bekommt er max. 4.000 € von der Pflegeversicherung. Verschlechtert sich sein Zustand und sind neue Umbauten nötig, wird dies als weitere Maßnahme gewertet und wieder mit maximal 4.000 € unterstützt.

Medizinische Hilfsmittel/Pfegemittel

Die Pflegekassen zahlen Zuschüsse für unterschiedlichste Hilfsmittel. Dies gilt zum Beispiel für Messgeräte (wenn sie unbedingt erforderlich werden), aber auch ein Hausnotruf wird mit 18,36 € monatlich und einmalig 10,49 € (für den Anschluss) unterstützt. Alle weiteren Gebrauchsmittel werden mit insgesamt 40 € monatlich pauschal subventioniert.

Mit der Pflegereform, die Anfang 2017 in Kraft getreten ist, entfällt die Antragspflicht. Das heißt, dass alle Hilfs- und Pflegemittel, die von einem Gutachter als nötig erachtet werden, unmittelbar als beantragt gelten, wenn die Betroffenen sie auch erhalten wollen.

 


Die gesetzlichen Regelungen sowie weitere nützliche Informationen können Sie auch hier nachlesen: